Traitement innovant du diabète : à la recherche du « pancréas artificiel »

En coulisses depuis plusieurs années, les systèmes d’insulinothérapie en circuit fermé arrivent à maturité technique et commerciale. Appelé abusivement « pancréas artificiel », il ne s’agit pas d’un organe physique greffé, mais d’un système couplant plusieurs dispositifs communiquant entre eux mais nécessitant toujours une intervention du patient lors de certains évènements.

Il pose des questions, sans répondre à toutes les attentes. Comment fonctionne-t-il ? Quelles améliorations apporte-t-il au contrôle glycémique par rapport aux dispositifs existants ? Quelles sont ses limites et contraintes d’usage, ses enjeux commerciaux ? La Fédération a interrogé des experts du sujet, le Pr Eric Renard (diabétologue, CHU Montpellier), le Pr Pierre-Yves Benhamou (diabétologue, CHU Grenoble et conseiller scientifique de la société Diabeloop. Le Pr Jean-Pierre Riveline (diabétologue, Hôpital Lariboisière, Paris) a répondu aux questions des internautes à l’occasion de la visioconférence « Pompe à insuline et innovation » du 20 mars 2019 sur le pancréas artificiel.

 

1- De la « boucle ouverte » à la « boucle fermée »

La « boucle fermée » est la suite logique du dialogue informatique déjà instauré entre un capteur de glucose interstitiel, c’est-à-dire une mesure continue du glucose interstitiel (MCG), et une pompe à insuline comme on peut le voir sur les schémas ci-joints.


 

 

Dès 2008, des moniteurs glycémiques ont été intégrés ou couplés aux pompes à insuline : ils ne déclenchaient aucune action de la pompe et les patients devaient adapter eux-mêmes leurs doses d’insuline selon les résultats des mesures glycémiques. C’est toujours le cas pour ceux qui ont gardé ce système en boucle ouverte.

Ensuite des équipes de recherche ont développé des logiciels visant à automatiser en partie la perfusion d’insuline en fonction des mesures de glucose interstitiel envoyées toutes les cinq minutes par le capteur (MCG).  La priorité des chercheurs a été l’interruption de la pompe en cas d’hypoglycémie ou de risque imminent d’hypoglycémie ; cela a fermé en partie la boucle « ouverte » en boucle dite « semi-fermée ». Ces systèmes fonctionnant en mode « semi-fermé » ont évolué avec le perfectionnement des logiciels et les progrès des capteurs de glucose interstitiel. Des dispositifs suspendent désormais temporairement et automatiquement l’insuline en cas d’hypoglycémie ou de risque imminent d’hypoglycémie (cf. encadré)1  sur la base des mesures envoyées par le capteur de glucose connecté sans intervention du patient. Celui-ci garde la possibilité de suspendre manuellement le logiciel quand il le désire.
Cette sécurité est très appréciée des patients et des médecins, surtout la nuit ; mais le capteur exige encore une calibration par glycémie capillaire au moins deux fois par jour. En outre chaque alarme (hypo- ou hyperglycémie survenant en dépit de la réaction programmée de la pompe) implique une validation immédiate de sa réalité par glycémie capillaire par l’utilisateur.

Grâce à ces logiciels, la fermeture de la boucle de commande s’est développée dès 2011. Le capteur de MCG informe en permanence le logiciel de gestion de la pompe à insuline, dont les performances ont été accrues avec de nouveaux algorithmes mathématiques. Ceux-ci prennent en compte toutes les données nouvelles pour affiner la perfusion d’insuline. Des choix (réactualisés sans cesse) en découlent pour accroître ou réduire le débit de la pompe. Cela permet de mieux anticiper les hypo- et hyperglycémies, et moduler plus finement le débit basal d’insuline rapide en se rapprochant de la réponse physiologique. Le logiciel mis au point par l’Université de Virginie (États-Unis), hébergé dans un smartphone, a été le premier expérimenté à Montpellier et à Padoue (Italie) en ambulatoire, « comme un pancréas artificiel ».

L’ajout des algorithmes aux dispositifs a donc fermé la « boucle ». Ceux-ci sont hébergés dans un module de pilotage, qui peut être entièrement intégré dans la pompe à insuline ou placé dans un terminal dédié connecté (smartphone ou tablette). Les connexions se font par communication sans fil (Bluetooth).

 

2- Des mots justes pour décrire la technique

Le terme « pancréas artificiel » communément utilisé désigne la réunion de trois matériels  : 1) un dispositif de mesure continue du glucose interstitiel (MCG) ; 2) une pompe à insuline externe ; 3) un terminal qui héberge des algorithmes qui gèrent les informations de la MCG pour adapter le débit basal de la pompe à insuline. La gestion des algorithmes peut être physiquement séparée (smartphone ou tablette connectée) ou intégrée à la pompe.

 

Un abus de langage

" Il ne faut pas biaiser les attentes par des mots induisant en erreur ", avertit le Pr Pierre-Yves Benhamou (diabétologue au CHU de Grenoble). Le dispositif n’est pas un pancréas artificiel, c’est un matériel externe (posé sur le corps) qui délivre automatiquement de l’insuline. Pour cet expert, il s’agit cependant d’une vraie innovation de rupture.
Le Pr Eric Renard (diabétologue au CHU de Montpellier) complète: « on parle de boucle fermée, mais ce n’est pas vrai. Les dispositifs restent hybrides car on ne peut pas se passer d’informer le système des événements nécessitant des bolus d’insuline : les repas et les activités physiques/sportives. La dénomination internationale est désormais : « système automatisé de délivrance d’insuline. »
Le Pr Jean-Pierre Riveline (diabétologue au CHU Lariboisière, Paris) dans une visioconférence en ligne de la Fédération Française des Diabétiques sur les dispositifs de pompe innovants, est encore plus prudent puisque les interventions du patient, indispensables, n’autorisent pas à parler d’automatisation, sous-entendue totale. Celle-ci reste partielle. De l’avis de ce spécialiste, les obstacles techniques à une totale automatisation persisteront plusieurs années. D’un point de vue strictement descriptif, il faut donc parler de « délivrance semi-automatisée d’insuline » ou de « systèmes hybrides ».

 

3- Maturité du matériel commercialisé

A ce jour seuls deux matériels entrant dans cette catégorie selon les autorités sanitaires ont reçu le marquage CE qui autorise leur vente sur le marché européen le système  DBLG1 (DiaBeLoop de 1ere Génération) de Diabeloop et le Minimed 670G (Medtronic). D’autres dispositifs automatisés sont en cours de développement dont certains se destinent au marché européen et sa réglementation.

 

Hypoglycémie : une définition claire pour un objectif clair

L’hypoglycémie sévère est une notion clinique, rappelle le Pr Eric Renard : c’est un malaise nécessitant l’intervention d’une tierce personne. Dans les faits, il s’agit presque toujours d’une « hypo » inférieure à 0,54 g/L, seuil qui définit une hypoglycémie cliniquement significative.
L’objectif thérapeutique (fourchette du temps passé dans l’objectif glycémique) est d’être à moins de 1% du temps sous ce seuil, soit moins de 15 minutes par jour sous 0,54 g/L. Attention, ces objectifs sont fondés sur la mesure du glucose interstitiel. Celui-ci est en décalage de 6-7 minutes par rapport à la glycémie capillaire en situation stable, et jusqu’à 10-15 minutes suivant la tendance glycémique en cours (montante ou descendante). La vitesse (montante ou descendante) de référence est  3 mg/dL/min. Les logiciels informatiques sont calibrés pour donner l’alerte en hyper ou hypoglycémie quand la variation du glucose interstitiel fait le double : soit 6 mg/dL/min (0,006 g/L/min). C’est très précis.

 

Allègement des contraintes, relatif ?

Selon les experts, aux contraintes des pompes à insulines s’ajoutent les contraintes des systèmes de mesure continue du glucose interstitiel (MCG). Le Pr Renard explique ainsi certaines tensions du binôme patient-médecin. « Les patients restent souvent trop passifs face à la MCG, ils s’en servent insuffisamment alors que c’est un bon outil de pilotage pour atteindre l’objectif thérapeutique : glycémie dans la fourchette 70 - 180 mg/dL.2 Celle-ci vient d’être validée en complément du suivi par hémoglobine glyquée par un consensus international 3» En effet, le logiciel du capteur ne fait pas qu’afficher les données en temps réel, il fournit, lorsque l’on télécharge les données enregistrées, les tendances hebdomadaires très utiles pour affiner ses décisions selon son profil glycémique personnel. « Seuls 5% des patients s’y réfèrent pour adapter le débit basal de leur pompe. C’est trop peu. » Le médecin se heurte à l’effet pernicieux de la MCG. Elle exige des décisions plus nombreuses qu’avec une mesure discontinue (autosurveillance par glycémie capillaire) : c’est la « fatigue des données », aggravée par les alertes (justifiées) envoyées par la MCG. Les nouveaux algorithmes de gestion automatique sont sensés diminuer cette fatigue qui altère la qualité de vie et perturbe plus ou moins la bonne gestion de la maladie. Des aides logicielles à la décision existent aussi pour les personnes gérant leur diabète par multi-injections quotidiennes. Cependant, la confiance des patients dans cette assistance informatique n’est pas acquise d’emblée. Il faut bien maîtriser l’outil, donc s’informer et se former. Les réticences dépendent aussi de l’histoire individuelle.

 

Des algorithmes complexes en devenir

Bien qu’innovants et très attendus, les algorithmes actuels ont leur limite. Ils ne détectent pas encore les intentions des patients et ne gèrent que le débit basal en tâche de fond et les bolus couvrant les repas. Comme le rappelle le Pr Renard, les dispositifs restent hybrides parce qu’on ne peut toujours pas se passer d’informer le système des événements nécessitant des bolus d’insuline : les repas et les activités physiques/sportives. Par exemple, l’algorithme du dispositif DBLG1 de Diabeloop, premier autorisé à la commercialisation en France en 2019, a besoin de deux informations ponctuelles, le début d’un repas ou d’une ingestion alimentaire, et le début d’un effort physique. Mais il optimise la délivrance de l’insuline grâce à plusieurs renseignements initiaux personnels. « On renseigne au départ l’appareil sur l’apport glucidique des repas standards, explique le Pr Pierre-Yves Benhamou. C’est une donnée fiable car les humains sont routiniers en matière d’alimentation, comme dans beaucoup de domaines. Fournir la teneur en graisse du repas est aussi important car les lipides ralentissent l’absorption du glucose des aliments, retardent son pic post-prandial et l’écrêtent. Ils ont un effet tampon.»

 

Impact des émotions sur l’équilibre glycémique

Aux écarts provoqués par les repas et séances de sport ou d’activité physique s’ajoute l’impact des émotions que constatent certains patients. Or il faudra du temps avant de modéliser de tels effets, prévient Jean-Pierre Riveline. Ce dont convient Pierre-Yves Benhamou : « Pour affiner le pilotage de la pompe, il faudrait anticiper les pics de stress et les émotions fortes (peur, par exemple) à cause de leur impact hyperglycémiant, afin d’adapter l’insuline en conséquence. Malheureusement on connaît très mal l’ampleur de la correction à apporter dans ces situations particulières. » Éric Renard est plus dubitatif. « Les émotions n’entraînent pas toujours de réaction neurovégétative au stress, c’est-à-dire une réponse automatique du système nerveux aux situations dangereuses pour l’organisme, sous forme de sécrétion d’adrénaline et de cortisol avec un effet hyperglycémiant immédiat. L’algorithme doit pouvoir gérer l’hyperglycémie réactionnelle qui fait suite à un stress dans un délai variable sans nécessiter de signalement par le patient pour déclencher un bolus d’insuline. »

 

 L’inertie indépassable du système

L’autre obstacle à l’automatisation réelle, remarque le Pr Riveline, est l’inertie indépassable des dispositifs : temps de mesure additionné du temps d’action de l’insuline injectée. Eric Renard rappelle que le capteur de glucose interstitiel n’a qu’un décalage moyen d’une dizaine de minutes sur la glycémie capillaire (qu’il y ait ou pas nécessité d’une calibration du système), mais que l’injection d’insuline sous-cutanée par la pompe n’est opérante qu’en un minimum de 30 minutes. Ce délai est allongé en cas de lipodystrophie, ou de cathéter bouché ou plié (situation fréquente et anxiogène pour les patients). Pour une véritable réaction « physiologique » il faut recourir à l’injection intrapéritonéale d’insuline par cathéter implanté : « à ce jour la plus efficace car elle agit en temps réel avec la même inertie que la régulation naturelle » explique le Pr Renard.

 Les pompes se miniaturisent, mais…

On estime à environ 50.000 les personnes sous pompe à insuline en France. Ce nombre est très inférieur au nombre de patients atteints d’un diabète de type 1. En fait, certains utilisateurs sont un peu rebutés par la taille des pompes difficilement dissimulable et l’encombrement du système (avec tubulure et cathéter). Le bénéfice n’est pas évident pour qui maîtrise bien ses multi-injections quotidiennes. Le patient préfère alors sa routine bien installée et sa discrétion par rapport à  un dispositif apparent permanent.
Les industriels ont donc travaillé à la miniaturisation pour plus de discrétion et d’acceptabilité par le patient : réduction de la taille du réservoir et des manipulations (cartouche de rechargement), réduction des tubulures et canule de perfusion en sortie de pompe. Ces pompes « patchs » sont jetables pour les plus répandues mais pas déconnectables : on ne peut pas les retirer pour aller à la piscine, par exemple. Elles sont remboursées depuis trois ans.
Cette miniaturisation se heurte à la capacité réduite du réservoir. L’autonomie maximale est de trois jours (200 UI d’insuline). C’est une réserve insuffisante pour des patients diabétiques de type 1 avec de gros besoins en insuline, met en garde Jean-Pierre Riveline. Une solution est de concentrer l’insuline. Certains laboratoires travaillent à des insulines à 1000 UI/ml (10 fois la concentration actuelle), qui ne forment pas de bouchons en condition ambiante. « Il faudrait déjà disposer d’une concentration à 200 UI/ml pour sortir de la limite actuelle d’un débit à 60 UI/jour », confie l’expert.


Les doubles chambres ou « pancréas artificiel bi-hormonal »

Quelques équipes de recherche proposent des pompes à double chambre, qui injectent d’une part de l’insuline (hormone hypoglycémiante), d’autre part du glucagon (hormone hyperglycémiante) en fonction des circonstances. Ces deux hormones étant fabriqués par le pancréas, ces dispositifs se rapprochent encore plus d’un « pancréas artificiel ». Très complexes (donc coûteux), ils sont encore loin du stade de commercialisation. Leur intégration en « boucle fermée » semble donner de meilleurs résultats dans la cible thérapeutique que les pompes à insuline seule.4
 

 


4- Bénéfices attendus et obtenus

A ce jour en Europe, seuls les systèmes DBLG1 de Diabeloop et celui de Medtronic Minimed 670G rentrent dans la définition de « système de délivrance automatisé d’insuline ». C’est grâce à leurs études cliniques que l’on peut évaluer le bénéfice apporté par les nouveaux logiciels de gestion par rapport aux matériels dont les algorithmes sont moins avancés.

Directeur de plusieurs études cliniques avec le DBLG1, Pierre-Yves Benhamou est très clair : les algorithmes qui pilotent la délivrance automatisée de l’insuline ont pour première mission de réduire les hypoglycémies. « Ils réussissent cela très bien entre les repas et pendant le jeûne du sommeil nocturne d’abord. » 5,6 La gestion des pics glycémiques post-prandiaux est le deuxième objectif mais il est plus difficile à atteindre, admet le spécialiste.
Selon les données accumulées sur les systèmes automatisés, leur mise en place permet de gagner 2h30 supplémentaires quotidiennes dans la cible glycémique, dont 1 heure et 45 minutes en sommeil nocturne, stipule Eric Renard. Les glycémies au réveil à jeun sont normales, ce qui est très précieux, surtout pour les parents d’enfants diabétiques de type 1 toujours très anxieux de la régulation nocturne.
Dans une étude réalisée par le service du Pr Benhamou et deux autres services (étude SP 6.2 en cours de publication), des patients diabétiques de type 1 équipés de DBLG1 (Diabeloop) ont mangé chez eux et dans trois différents types de restaurant : français gastronomique, italien ou japonais (communication au congrès américain de l’ADA, 2017). La réponse insulinique a été aussi bonne dans tous les cas à condition de donner l’information « repas » à l’arrivée des plats (plat principal, dessert).

De nouveaux résultats ont été annoncés ce mois de septembre au congrés européen de diabétologie (EASD) par le Pr Guillaume Charpentier (rapportés dans le Quotidien du Médecin le 17 septembre 2019). Le DBLG1 équilibre la glycémie aussi bien pendant  les journées d’’activité physique que pendant les journées de repos. Le temps passé en hypoglycémie (<70mg/dL) de jour comme de nuit est la même globalement. Toutefois plus on informe le système en amont d’une séance de sport plus le risque est réduit (environ une heure avant). Le prix logique de cette prévention des « hypos » est que le niveau glycémique moyen est un peu plus élevé les jours d’activité plus soutenue.

 

 Avantages de l’insulinodélivrance automatisée

Ils sont au nombre de quatre selon le Pr Benhamou.

1- Les études faites sur 12 semaines montrent que la glycémie reste plus longtemps dans la cible thérapeutique (70 - 180 mg/dL), soit 10 à 15% de plus. Soit un gain de temps dans la cible de plus de deux heures par jour (étude pivot SP7 publiée dans le Lancet Digital Health, voir schéma).8 Avec des nuances : plus les écarts initiaux à la cible sont importants plus la rectification par pilotage automatisé est nette. La puissance du dispositif est donc proportionnelle à l’instabilité glycémique.
Toutefois, le temps d’étude étant jusqu’à présent limité à 12 semaines (insuffisant pour certifier des bénéfices biologiques), les investigateurs de Diabeloop montent un projet de suivi sur 6 et 12 mois afin d’enrichir la banque des données utiles (données DBLG1 de Diabeloop).


Légende : profil d’activité du DBLG1 en rouge par rapport au système en boucle ouverte comparatif - etude SP7-Diabeloop- La baisse moyenne de la glycémie est bien visible et sans hypoglycémies prolongées (qui apparaîtraient alors sur ce schéma). On se rapproche de l’objectif souhaitée par les médecins, c’est-à-dire la cible thérapeutique (time in range), mais sans l’atteindre encore.

2- Le temps passé en hypoglycémie est réduit de moitié. Soit une réduction de 30 minutes par jour. Il s’agit bien de temps cumulé, puisque l’analyse de la fréquence des hypoglycémies n’est pas encore réalisée.

3- En conséquence des points 1 et 2, l’équilibre glycémique est meilleur et les écarts glycémiques restreints, bien que cette réduction des variations n’ait pas encore fait l’objet d’une étude dédiée. On note une réduction de l’hémoglobine glyquée,9 significative aussi pour les personnes en DT2 prise en charge par insulinothérapie en « boucle fermée ».10
Concernant les effets cliniques, le danger des grands écarts est d’abord celui des hypoglycémies sévères, nécessitant l’aide d’une autre personne, sans seuil chiffré car le risque de malaise est lié à la vitesse de chute glycémique (cf. encadré). Quant aux hyperglycémies, leurs complications à terme sont certaines et délétères à cause de la micro-angiopathie qu’elles provoquent (détérioration des petits vaisseaux sanguins dans la rétine, les reins, les nerfs). Le rôle propre des pics hyperglycémiques reste controversé, bien que probable sur les vaisseaux de gros et moyen calibres (coronaires du cœur en particulier).

4- L’automatisation diminue l’investissement du patient au quotidien, mais ce bénéfice reste spéculatif tant qu’aucune étude sérieuse ne l’a démontré… Raison d’un projet en cours dans cinq services de diabétologie, dont celui du Pr Benhamou. La vie d’une personne diabétique n’est pas un modèle mathématique, si perfectionné soit-il.


5- Une prescription pour quels patients ?

Pour le Pr Pierre-Yves Benhamou : « Les indications du dispositif sont les patients atteints d’un diabète de type 1 déjà sous pompe à insuline et désireux de limiter leurs interventions de suivi quotidien, ainsi que ceux qui ne sont pas sous pompe mais restent intéressés par une diminution de la charge de gestion insulinique grâce à un matériel nettement plus performant. » Pour le diabétologue, cela représenterait la majorité des patients diabétiques de type 1 adultes. Pour Marc Julien, co-fondateur de Diabeloop, à terme toutes les personnes diabétiques de type 1 sont potentiellement des utilisateurs d’une boucle fermée, pour autant qu’ils aient été correctement formés au maniement du dispositif.

Cette prescription assez étendue rend dubitatif Eric Renard. Tous les essais de délivrance insulinique automatisée ont inclus des patients très impliqués, assidus et expérimentés en maniement de la pompe. L’extension de la boucle fermée à une population plus large de patients insulinodépendants risque d’augmenter le nombre de déceptions et incidents constatés lors des essais cliniques. En vie réelle, remarque le clinicien, les essais de pancréas artificiel hybride n’ont été poursuivis que par la moitié des patients adultes et un tiers des adolescents sur un an. Ce pourcentage est potentiellement plus important chez les enfants (pas chez les adolescents qui relâchent la discipline) : un essai en cours va sans doute démontrer que le marché du dispositif automatisé est plus large dans leur catégorie d’âge en raison de la plus grande variabilité glycémique et de l’implication des parents.

L’avis de Jean-Pierre Riveline est encore plus tempéré : les dispositifs ayant obtenu le marquage CE ne sont pas mûrs pour un usage généralisé. Ils abaissent la charge mentale du patient certes, mais ne procurent pas de normalisation vraie de la glycémie. « Ils améliorent nettement l’équilibre glycémique mais sans atteindre les objectifs thérapeutiques (70-180 mg/dL). En outre, les appareils restent volumineux en dehors des pompes patchs… Il ne faut pas surestimer leur attrait pour les utilisateurs. »


6- Les enjeux de la mise à disposition

Ne pas trop promettre

Le premier dispositif de délivrance en boucle fermée a été commercialisé aux USA en 2017. Il a beaucoup déçu ses utilisateurs… parce qu’il a été survendu constate Eric Renard : « Les patients ont découvert qu’ils devaient calibrer le capteur au moins 4 fois par jour pour assurer la sécurité de l’automatisation de la pompe à insuline. De plus le débit insulinique était bridé pour ne pas entraîner un risque excessif d’hypoglycémie. Ainsi, les sorties du mode automatisé avec relais obligatoire par le mode manuel ont été fréquentes. » En conséquence, faute d’une parfaite clarté sur les limites d’usage du produit, jusqu’à la moitié des utilisateurs a abandonné le dispositif dans l’année qui a suivi sa commercialisation, comme rapporté récemment au congrès américain de diabétologie par une équipe de l’Université de Stanford (Californie).
Le message à retenir, pour le Pr Renard, est qu’il ne faut pas faire de fausses promesses ni mentir sur un fait : le « pancréas artificiel » ne fait pas oublier le diabète. C’est un élément à prendre en compte et à analyser dans la perspective du remboursement par l’Assurance maladie.

 Sécuriser les données recueillies

A ce jour, il n’y aurait pas de tentatives connues de piratage des données des capteurs et des pompes, ni de bolus insuliniques mortels recensés par piratage (hacking)  des logiciels de pilotage. « Le risque est infime si la boucle des données est véritablement fermée au monde extérieur, explique le Pr Renard, car il faudrait que le manipulateur indélicat soit à portée de la connexion Bluetooth entre les modules, donc à proximité directe du porteur du dispositif. C’est en revanche tout à fait possible si le logiciel de pilotage implique un smartphone connecté à internet. » Marc Julien, co-fondateur de Diabeloop est formel : aucun fabricant au monde n’a commercialisé d’appli smartphone en raison du risque de détournement malveillant.
Ce qui provoque une réaction de « défense » des usagers face à la cherté des matériels, dans les pays dont la couverture sociale est faible ou inexistante. Pas terroristes mais libertaires, des patients ingénieurs informatiques ou geeks expérimentés bricolent aussi leurs algorithmes de pilotage, qui n’offrent ni garantie ni contrôle et exposent à des accidents mortels, met en garde Jean-Pierre Riveline. Même avis du Pr Renard qui évoque ces patients dégoûtés des lenteurs de mise sur le marché, ayant inventé leur propre algorithme. « Le logiciel open APS *est en accès libre sur internet. Mais gare ! Il n’y a aucun service après-vente, aucune certification de bon fonctionnement, ni sécurité numérique particulière en tant qu’appli pour smartphone. » Tout se passe aux risques et périls des utilisateurs.

Education thérapeutique : former les patients et les médecins

Les avancées techniques sont bien là, pour Jean-Pierre Riveline, mais il faut un accompagnement poussé, psycho-social et éducatif des utilisateurs. C’est donc le problème des soignants dans le cadre de l’éducation thérapeutique du patient (ETP).
Pierre-Yves Benhamou en est parfaitement conscient : « Je vais le prescrire à des patients atteints de DT1 déjà sous pompe à insuline et rodés à son usage. Cela dit, le dispositif de délivrance automatisé nécessite une formation spécifique. Nous avons, à Grenoble, prévu un ETP de deux demi-journées à cette fin. » Ce délai, réduit, ne paraît pas compressible si l’on se réfère à l’étude des Anglais Choudary et Amiel11 sur l’adhésion des patients à ces outils techniques raffinés. Il est même très optimiste par rapport à ce qui a été nécessaire aux patients inclus dans les études DBLG1 de Diabeloop.

Dans l’étude SP78 le protocole a fixé deux semaines de mise en route pour comprendre le dialogue entre capteur de glucose et pompe, en connaître les limites et savoir reprendre en main le système quand c’est nécessaire (bascule en mode manuel). De plus, seuls les patients ayant satisfait aux exigences de compétence, d’adhésion et sécurité ont été enrolés dans les groupes testés, confirmant que les chercheurs ne s’attendaient pas à ce que tous aient atteint ce niveau. Il faut aussi envisager plus de temps pour les patients qui n’ont jamais porté de pompe ni de capteur de MCG. D’après Eric Renard (interviéwé par le Quotidien du Médecin)12 le fonctionnement du capteur est ardu, renvoyant à ce qu’il évoque plus haut sur sa sous-utilisation.

Jusqu’à deux semaines supplémentaires sont nécessaires pour comprendre l’algorithme qui automatise la délivrance de l’insuline, avec des limites variant selon les dispositifs commercialisés. Ces logiciels alertent quand il faut donner un ordre à la pompe, quand surgit un problème, quand il faut passer en mode manuel. Les algorithmes évolués demandent à l’avance les informations nécessaires à leur gestion des hausses et baisses routinières des besoins en insuline : repas habituels et proportion des glucides et lipides, intensité des séances de sport. Mais on doit toujours signaler le moment où l’on commence à manger et quand commence la séance de sport.

* Il s’agit  du logiciel soutenu par les GAFA mais qui ne leur appartient pas. Il est créé par une communauté de patients geek et totalement libre d’accès.

Références

1- L.Schoumacker-Ley, L.Duchesne, T.Cuny et al Optimisation du contrôle glycémique chez les patients diabétiques de type 1 par Mesure Continue du Glucose (MCG) et arrêt prédictif de la pompe : résultats de l’étude OMEGA.. Médecine des Maladies Métaboliques 2017 ;11 :137-147

2- Éducation à l’utilisation pratique et à l’interprétation de la Mesure Continue du Glucose : position d’experts français. Médecine des maladies métaboliques. Juin 2017 (vol 11), hors série n°1.

3- Clinical Targets for Continuous Glucose Monitoring Data Interpretation: Recommendations From the International Consensus on Time in Range. Diabetes Care. 2019, publication en ligne du 8 juin  https://doi.org/10.2337/dci19-0028

4- https://pompeainsuline.federationdesdiabetiques.org/un-pancreas-artificiel-bi-hormonal-susceptible-de-reduire-les-hypoglycemies/

5-Eleni Bekiari, Konstantinos Kitsios, Hood Thabit, Martin Tauschmann et al. Artificial pancreas treatment for outpatients with type 1 diabetes: systematic review and meta-analysis. BMJ 2018;361:k1310

6- Weisman A, Bai JW, Cardinez M, Kramer CK, Perkins BA. Effect of artificial pancreas systems on glycaemic control in patients with type 1 diabetes: a systematic review and meta-analysis of outpatient randomised controlled trials. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017;5(7):501–12.

7 -  Lia Bally, Hood Thabit, Harald Kojzar et al. Day-and-night glycaemic control with closed-loop insulin delivery versus conventional insulin pump therapy in free-living adults with well controlled type 1 diabetes: an open-label, randomised, crossover study. Lancet Diabetes Endocrinol 2017; 5: 261–70

8- Pierre-Yves Benhamou, Sylvia Franc, Yves Reznik, Charles Thivolet, et al. (Diabeloop WP7 investigators). Closed-loop insulin delivery in adults with type 1 diabetes in real-life conditions: a 12-week multicentre, open-label randomised controlled crossover trial. Lancet Digital Health 2019; 1: e17–25

9- Martin Tauschmann, Hood Thabit, Lia Bally et al. Closed-loop insulin delivery in suboptimally controlled type 1 diabetes: a multicentre, 12-week randomised trial. Lancet Published Online October 3, 2018.
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31947-0

10- Richard M Bergenstal, Mary Johnson, Rebecca Passi et al. Automated insulin dosing guidance to optimise insulin management in patients with type 2 diabetes: a multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2019 ; 393 ;1138-1148.

11- Pratik Choudhary, Stephanie A. Amiel. Hypoglycaemia in type 1 diabetes: technological treatments, their limitations and the place of psychology. Diabetologia 2018 ; 61:761–769.

12- Charlène Catalifaud. Deux à quatre semaines d'éducation thérapeutique sont nécessaires. Quotidien du Médecin, 24 avril 2019.

Vous pouvez consulter la liste des liens d’intérêts des experts ayant contribué à l’élaboration de cet article sur le site : www.transparence.sante.gouv.fr

 

Auteur : Docteur Sophie Duméry

Crédit Illustrations : Marie Ducom pour la Fédération Française des Diabétiques

 

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